REsp 2.037.616-SP

As inovações trazidas pela Lei 14.454/22 quanto à interpretação do rol da ANS para planos de saúde aplicam-se imediatamente e devem ser observadas nos tratamentos de caráter continuado. Trata-se a discussão acerca do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). No caso, a paciente se submeteu a uma cirurgia de remoção de tumor no intestino (neoplasia estenosante de sigmoide), tendo sido solicitada a realização de exame PET-SCAN, com vistas a evidenciar e a monitorar a situação da sua patologia, o que contrariaria Diretriz de Utilização do Rol da ANS. Quando do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção do STJ uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. A Lei n. 14.454/2022 promoveu alteração na Lei n. 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar. Com essa edição legislativa o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. A superveniência desse novo diploma legal foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo. Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador. Em âmbito cível, conforme o princípio da irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência. Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo. Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei n. 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova. Dessa forma, mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. Por fim, a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. Desse modo, aplicando-se os parâmetros definidos para a superação, in concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei n. 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado n. 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a paciente faz jus à cobertura pretendida de realização do PET-SCAN (ou PET-CT), ainda mais em se tratando de exame vinculado a tratamento de câncer. As inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022 quanto à interpretação do Rol da ANS para planos de saúde aplicam-se imediatamente e devem ser observadas nos tratamentos de caráter continuado . O STJ analisou a aplicação da Lei nº 14.454/2022 , que alterou a disciplina sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS . Antes da alteração legislativa, a Segunda Seção do STJ entendia que o Rol da ANS era, em regra, taxativo , admitindo exceções em situações específicas. Com a nova lei, foram criados critérios para autorizar a cobertura de procedimentos não previstos no rol, modificando significativamente o regime jurídico da saúde suplementar. A Corte esclareceu que a nova lei possui natureza inovadora , razão pela qual produz efeitos ex nunc, isto é, não retroage para alcançar fatos já consumados. Assim, permanecem preservados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. Todavia, por se tratar de contratos de trato sucessivo , como os contratos de plano de saúde, a lei nova possui aplicação imediata sobre os efeitos futuros da relação contratual. Por esse motivo, os tratamentos de caráter continuado devem observar, a partir da vigência da Lei nº 14.454/2022 , os novos critérios legais para cobertura de exames e tratamentos. O STJ também ressaltou que as Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS têm função organizadora da assistência à saúde, mas não podem impedir a realização de exames diagnósticos essenciais ou de tratamentos indispensáveis, especialmente quando houver comprovação científica de eficácia, baseada na medicina baseada em evidências, e já tiverem sido esgotadas as terapias convencionais. No caso concreto, foi reconhecido o direito da paciente à cobertura do exame PET-SCAN, indispensável ao acompanhamento do tratamento oncológico.

Tese Jurídica Oficial

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