AgInt no REsp 2.057.814-SP

A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não afeta a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa. O caso concreto trata de ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde em face da Unimed de Campinas. O médico que assiste a autora, diagnosticada com câncer peritoneal, prescreveu-lhe tratamento de imunoterapia e o uso de medicamentos. A cooperativa negou o tratamento sob o argumento de que (i) é lícita a negativa por falta de cobertura obrigatória em razão do uso off label e experimental e (ii) o rol da ANS é taxativo. O termo off label refere-se ao uso de medicamentos de forma diferente daquela prevista em bula aprovada pela agência regulatória, ou o uso de produtos não aprovados pela mesma agência. O caso chegou ao STJ. A Corte, por unanimidade, reconheceu o direito da beneficiária com base na tese de que a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não afeta a análise do dever de cobertura de medicamentos para o tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na resolução normativa . A jurisprudência do STJ é firme no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento indicado por profissional habilitado na busca da cura. Nesse sentido, a Corte já decidiu que é abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. Tratando-se de medicamento para tratamento do câncer, a jurisprudência é consolidada no sentido de que o fornecimento é obrigatório. A discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não interfere no dever dos planos de saúde de fornecer medicamentos indicados para tratamento do câncer , hipótese em que prevalece a cobertura da doença e a prescrição médica. O STJ reafirmou que, nos tratamentos oncológicos, a controvérsia acerca da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS não é determinante para definir o dever de cobertura do plano de saúde. A Corte destacou que a jurisprudência consolidada admite que as operadoras delimitem quais doenças serão cobertas pelo contrato , mas não podem escolher o tratamento quando a enfermidade está coberta e o procedimento ou medicamento foi prescrito pelo médico responsável. No caso concreto, a beneficiária foi diagnosticada com câncer peritoneal e recebeu indicação médica para imunoterapia e uso de medicamentos. A operadora recusou o custeio alegando que o tratamento era off label e que o rol da ANS seria taxativo. O STJ rejeitou esses argumentos. Para a Corte, nos tratamentos contra o câncer existe disciplina normativa específica, e o dever de cobertura decorre principalmente da existência de cobertura contratual da doença e da necessidade terapêutica indicada pelo médico assistente. Assim, a discussão sobre o caráter taxativo ou exemplificativo do rol da ANS torna-se irrelevante nesse contexto. Dessa forma, a negativa de cobertura de medicamento essencial ao tratamento oncológico foi considerada abusiva.

Tese Jurídica Oficial

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