REsp 1.990.471-DF

O plano de saúde que deixa de indicar prestador de serviço credenciado ao beneficiário deve reembolsar integralmente os valores gastos. A controvérsia consiste em definir se o beneficiário faz jus ao reembolso integral das despesas com internação fora da rede credenciada ante a omissão da operadora na indicação do prestador. Embora reconhecida a validade da cláusula de coparticipação, esta só se aplica quando o atendimento é realizado por prestador de serviço de saúde da rede credenciada; quando o atendimento é realizado fora da rede credenciada discute-se o direito ao reembolso das despesas assumidas pelo próprio usuário. No julgamento do EAREsp 1.459.849/ES, a Segunda Seção, ao interpretar o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, concluiu que "a lei de regência impõe às operadoras de plano de saúde a responsabilidade pelos custos de despesas médicas realizadas em situação de emergência ou de urgência, sempre que inviabilizada pelas circunstâncias a utilização da rede própria ou contratada, limitada, no mínimo, aos preços praticados pelo respectivo produto à data do evento". Na ocasião, o voto condutor do acórdão descreveu que "o autor teria realizado o tratamento com médico e hospital não credenciados pela operadora do plano de saúde, não tendo sido comprovada nenhuma situação de urgência ou emergência, assim como não foi demonstrada a indisponibilidade do tratamento ou falta de capacitação do corpo médico credenciado". Hipótese diversa ocorre no caso em que o beneficiário, diante do quadro grave, aliado à ausência concreta de demonstração de vaga em clínica apta ao tratamento proposto, procura de atendimento fora da rede credenciada. Trata-se de situação excepcional que autoriza o custeio integral por parte da operadora. Importante ressaltar que a Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS impõe a garantia de atendimento na hipótese de indisponibilidade ou inexistência de prestador no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, e estabelece, para a operadora, a obrigação de reembolso. A partir da interpretação dada pela Segunda Seção desta Corte ao art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 e das normas editadas pela ANS, somando-se à omissão da operadora na indicação de prestador da rede credenciada, apto a realizar o atendimento do beneficiário, faz este jus ao reembolso integral das despesas assumidas com o tratamento de saúde que lhe foi prescrito pelo médico assistente, sob pena, inclusive, de a operadora incorrer em infração de natureza assistencial. Uma vez disponibilizado o atendimento pela rede credenciada, sem prejuízo do tratamento em curso, cessa o dever de reembolso integral da operadora, passando o usuário a arcar com a coparticipação, na eventualidade de uma nova internação psiquiátrica, a partir do 31º dia, conforme disposto no contrato celebrado entre as partes. O plano de saúde que deixa de indicar prestador de serviço credenciado ao beneficiário deve reembolsar integralmente os valores gastos com o tratamento realizado fora da rede credenciada. O STJ decidiu que, quando a operadora do plano de saúde não disponibiliza ou não indica prestador credenciado apto a realizar o tratamento necessário , o beneficiário não pode ser prejudicado pela falha da própria operadora. Nessa hipótese, caso o paciente procure atendimento fora da rede credenciada, terá direito ao reembolso integral das despesas médicas. A Corte fez uma importante distinção entre duas situações. A primeira ocorre quando o beneficiário, por mera escolha pessoal, procura atendimento fora da rede credenciada, embora existam profissionais ou estabelecimentos aptos e disponíveis. Nessa hipótese, o reembolso segue os limites previstos no contrato e na Lei nº 9.656/1998. A segunda, e que motivou a decisão, ocorre quando a operadora omite-se em indicar prestador disponível ou não comprova a existência de estabelecimento apto a realizar o tratamento. Nesse caso, a impossibilidade de utilização da rede credenciada decorre da própria falha da operadora, razão pela qual ela deve suportar integralmente os custos do atendimento. O STJ também destacou que esse entendimento está em harmonia com a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), especialmente a Resolução Normativa nº 566/2022, que impõe às operadoras o dever de garantir o atendimento e prevê o reembolso quando houver indisponibilidade ou inexistência de prestador na área de cobertura do plano. Por fim, a Corte esclareceu que o reembolso integral não é permanente . Assim que a operadora disponibilizar atendimento adequado na rede credenciada, cessa essa obrigação, voltando a incidir as regras contratuais, inclusive eventual coparticipação do beneficiário.

Tese Jurídica Oficial

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