Segredo de justiça II - Info 890 — Informativo 890 - STJ

Embora a equoterapia seja reconhecida por lei como um método de reabilitação para pessoas com deficiência, os planos de saúde não são obrigados a custeá-la para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa desobrigação ocorre porque, até o momento, não existem evidências científicas sólidas que comprovem a eficácia desse tratamento especificamente para o autismo. Cinge-se a controvérsia à verificação do dever de cobertura de tratamento médico prescrito para a terapêutica adequada de beneficiária de plano de saúde, diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). A Corte de origem concluiu pela obrigatoriedade da cobertura da equoterapia, considerando ser a paciente pessoa com de transtorno do espectro autista de grau severo. Contudo, quanto à equoterapia, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça, na sessão de 7 de outubro de 2025, ao julgar o AgInt no REsp 1.963.064/SP e o Agint no REsp 2.029.237/SP (Relator para acórdão o Ministro Raul Araújo), concluiu que, embora regulamentada pela Lei n. 13.830/2019 como método de reabilitação para pessoas com deficiência, não é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porquanto ainda não existe a devida demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA, nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência. No Agint no REsp 2.029.237/SP, que discutia se a musicoterapia e a equoterapia constituem tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde para o tratamento de TEA, entendeu-se que: "O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa". Embora a equoterapia seja reconhecida por lei como um método de reabilitação para pessoas com deficiência, os planos de saúde não são obrigados a custeá-la para pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA). Essa desobrigação ocorre porque, até o momento, não existem evidências científicas sólidas que comprovem a eficácia desse tratamento especificamente para o autismo. O STJ decidiu que o reconhecimento legal da equoterapia como método de reabilitação não implica, automaticamente, obrigação de cobertura pelos planos de saúde para tratamento de pessoas com TEA. No caso analisado, o Tribunal de origem havia determinado a cobertura da equoterapia em razão da gravidade do quadro clínico da paciente diagnosticada com autismo severo. Entretanto, o STJ reformou esse entendimento. A Corte destacou que a Lei 13.830/2019 regulamenta a equoterapia como método terapêutico destinado à reabilitação de pessoas com deficiência. Contudo, isso não basta, por si só, para impor cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde. Segundo o Tribunal, a cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS depende do preenchimento cumulativo dos requisitos fixados pelo STF no julgamento da ADI 7.265/DF, entre eles: prescrição médica; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol da ANS; inexistência de negativa expressa da ANS; registro sanitário pertinente; e, principalmente, comprovação de eficácia e segurança com base em evidências científicas de alto nível. No entendimento do STJ, até o momento não há comprovação científica robusta suficiente para demonstrar a eficácia da equoterapia especificamente no tratamento do TEA. Assim, embora o método possa possuir utilidade terapêutica em determinados contextos, a ausência de evidências científicas qualificadas impede a imposição obrigatória de cobertura pelos planos de saúde. A Corte enfatizou que o sistema de saúde suplementar deve observar critérios de medicina baseada em evidências, evitando impor cobertura irrestrita a terapias cuja efetividade ainda não esteja adequadamente comprovada.

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