REsp 1.945.959-RS

Havendo decisão judicial que obriga o atendimento de beneficiário de plano de saúde pelo SUS, o ente federado pode buscar o ressarcimento dos valores referentes aos serviços prestados, contra o plano de saúde, diretamente e pela via judicial, sem necessidade de adotar o procedimento administrativo da ANS. A controvérsia consiste em saber se o art. 32 da Lei n. 9.656/1998 permite que os entes federados, ao cumprirem diretamente ordem judicial de prestação de saúde pelo SUS, possam, posteriormente, reclamar judicialmente o ressarcimento das despesas contra a operadora privada de plano de saúde. Segundo o STF "é constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei 9.656/1998, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 1º/9/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos" (Tema 345, RE 597.064/RJ). O artigo em exame não apresenta nenhuma ressalva quanto ao ressarcimento nas hipóteses em que os serviços do Sistema Único de Saúde - SUS sejam realizados em cumprimento à ordem judicial, ou seja, o dispositivo admitiu, de maneira ampla, a possibilidade de ressarcimento do serviço prestado em instituição integrante do SUS, independentemente de fruição voluntária desse serviço ou se por determinação judicial. No caso, o contexto fático extraído da sentença e do acórdão recorrido é o seguinte: a) estado federativo, em cumprimento à decisão judicial proferida, foi obrigado a realizar o procedimento de cirurgia em relação a segurado de plano privado; b) futuramente, com a notícia de que o referido particular era contratante de assistência privada de saúde, o ente público buscou obter, do plano, o ressarcimento dos valores correspondentes à cirurgia; c) sem êxito, promoveu ação judicial diretamente contra operadora, buscando ser ressarcida dos valores. Seguindo os caminhos pavimentados pela própria lei, e a interpretação que o STF conferiu à tal norma, não há como excluir, das hipóteses de ressarcimento, os casos em que o atendimento (do segurado de plano particular) pelo SUS é determinado por ordem judicial, sob pena de "culminar com o patrocínio estatal da atividade privada" (STF, RE 597.064/RJ). O rito administrativo previsto no art. 32 da Lei n. 9.656/1998 especifica a regra (de ressarcimento amplo) prevista no caput do dispositivo, regendo as situações que, a rigor, ocorrem na aplicação prática da norma, quando determinado particular, segurado de plano privado, por razões de urgência ou emergência, frui de serviço do SUS. Nessas hipóteses regulares, cabe à ANS - na via administrativa, seguindo as normas infralegais que disciplinam a matéria - definir o acertamento do serviço prestado, calcular o quantum devido, cobrar o ressarcimento do agente privado operador do plano/securitização da saúde, recolher os valores ao Fundo Nacional de Saúde e, posteriormente, compensar a entidade que arcou com os custos. Na espécie, não faria sentido seguir o rito de ressarcimento administrativo por via da ANS, na medida em que o próprio título judicial da ação anterior (que continha a ordem para prestação do serviço do SUS) já espelhava implicitamente todos os elementos necessários ao acertamento do direito ao ressarcimento em favor de quem diretamente foi obrigado a prestar o serviço (o Estado). Portanto, o procedimento administrativo (protagonizado pela ANS e com destinação final ao Fundo Nacional de Saúde) é uma das vias de ressarcimento (a prioritária, que atende os casos ordinários), mas não é o único meio de cobrança, não excluindo a possibilidade de o ente federado, demandado diretamente pela via judicial, depois se valer da mesma via para cobrar, regressivamente, os valores que foi obrigado diretamente a custear. O ente federado que, por força de decisão judicial, presta atendimento pelo SUS a beneficiário de plano de saúde pode ajuizar ação diretamente contra a operadora para obter o ressarcimento das despesas, sem necessidade de prévio procedimento administrativo perante a ANS. O STJ decidiu que o procedimento administrativo de ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/1998 não constitui a única forma de cobrar das operadoras de planos de saúde os valores gastos pelo SUS com atendimento de seus beneficiários. Em regra, quando um usuário de plano de saúde é atendido pelo SUS, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) conduz procedimento administrativo para apurar os valores devidos pela operadora e promover o respectivo ressarcimento ao sistema público de saúde. Esse é o mecanismo normalmente utilizado para atendimentos espontâneos realizados na rede pública. Entretanto, a situação é distinta quando o atendimento decorre de ordem judicial dirigida ao ente público. Nesses casos, o Estado já possui um título judicial que evidencia a obrigação de prestar o serviço e demonstra os gastos realizados para cumprir a decisão. Assim, exigir que o ente público inicie posteriormente um procedimento administrativo perante a ANS seria incompatível com a efetividade da tutela jurisdicional e desnecessário para a definição do direito ao ressarcimento. O STJ ressaltou que o art. 32 da Lei nº 9.656/1998 não faz qualquer distinção entre atendimentos prestados voluntariamente pelo SUS e aqueles realizados em cumprimento de decisão judicial. Além disso, o STF, ao julgar o Tema 345 da repercussão geral, reconheceu a constitucionalidade do ressarcimento ao SUS justamente para impedir que o Estado financie indevidamente serviços que deveriam ser custeados pelas operadoras privadas. Dessa forma, o procedimento administrativo perante a ANS permanece sendo a via ordinária para os casos comuns, mas não exclui a possibilidade de o ente federado buscar diretamente, em juízo, o ressarcimento dos valores que foi obrigado a suportar em razão de decisão judicial .

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