REsp 2.060.900-SP

É possível que a operadora de plano de saúde seja obrigada a fornecer cobertura para os exames PET SCAN ou PET-CT, porque expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS, quando efetivamente necessários para o adequado diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades (cobertas contratualmente), que não tenham sido diagnosticadas por exames tradicionais, devendo haver ainda a observância de expressa indicação médica, para hipóteses além daquelas elencadas no rol da ANS. Cinge-se a controvérsia em saber se é possível que a operadora de plano de saúde seja obrigada a fornecer cobertura para os exames PET SCAN ou PET-CT para hipóteses além daquelas elencadas no rol da ANS. O Tribunal de origem decidiu que a negativa de autorização para a realização dos referidos procedimentos, expressamente indicados por profissional médico, com fundamento em sua ausência no rol da ANS, deve ser considerada como abusiva. Sobre o rol da ANS, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (Relator Ministro Luis Felipe Salomão), fixou as seguintes premissas, que devem orientar a análise da controvérsia acerca da cobertura de tratamentos médicos pelos planos de saúde: "1) o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2) a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3) é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4) não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que: (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". Logo em seguida, foi editada a Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022, que dispôs sobre a alteração da Lei n. 9.656/1998 para prever a possibilidade de cobertura de tratamentos não contemplados pelo rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prevendo que o referido rol constitui apenas referência básica para os planos de saúde e que a cobertura de tratamentos que não estejam previstos no rol deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde quando cumprir pelo menos uma das condicionantes previstas na lei. Nesse cenário, conclui-se que tanto a nova redação da Lei dos Planos de Saúde quanto a jurisprudência do STJ admitem a cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS, desde que amparada em critérios técnicos, devendo a necessidade ser analisada caso a caso. Nesse contexto, era mesmo de rigor a cobertura dos procedimentos, seja porque necessária ao efetivo diagnóstico do beneficiário, ou porque expressamente prevista no rol de procedimentos da ANS a necessidade de cobertura obrigatória dos exames PET SCAN ou PET-CT, quando efetivamente necessários para o adequado diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades (cobertas contratualmente), que não tenham sido diagnosticadas por exames tradicionais, devendo haver ainda a observância de expressa indicação médica, para hipóteses além daquelas elencadas no rol da ANS. No que tange aos danos morais, a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de saúde, em autorizar a cobertura financeira para tratamento médico de urgência enseja reparação a título de danos morais, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário" (AgInt no AREsp 1.816.359/MA, Relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 20/3/2023, DJe de 24/3/2023). É possível que a operadora de plano de saúde seja obrigada a fornecer cobertura para os exames PET SCAN ou PET-CT , porque expressamente previstos no rol de procedimentos da ANS , quando efetivamente necessários para o adequado diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras enfermidades (cobertas contratualmente), que não tenham sido diagnosticadas por exames tradicionais, devendo haver ainda a observância de expressa indicação médica, para hipóteses além daquelas elencadas no rol da ANS. O STJ analisou a legalidade da negativa de cobertura de exames PET SCAN/PET-CT por operadoras de planos de saúde sob o argumento de ausência no rol da ANS. A Corte reafirmou as premissas fixadas pela Segunda Seção (EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP) de que o rol da ANS é, em regra, taxativo , mas admite exceções técnicas . Além disso, destacou-se a superveniência da Lei nº 14.454/2022 , que passou a tratar o rol como referência básica , autorizando a cobertura de procedimentos não listados quando atendidas condicionantes legais (eficácia comprovada, recomendações técnicas, inexistência de substituto terapêutico etc.). No caso específico, o STJ reconheceu que os exames PET SCAN/PET-CT já constam do rol da ANS para situações em que sejam necessários ao adequado diagnóstico, estadiamento e acompanhamento de câncer e outras doenças cobertas, especialmente quando exames tradicionais são insuficientes . Para usos além das hipóteses do rol, a cobertura pode ser exigida desde que haja indicação médica expressa e observância dos critérios técnicos. Por fim, a Corte reiterou que a recusa indevida de cobertura, sobretudo em contextos de urgência ou gravidade, pode ensejar danos morais , por agravar a aflição psicológica do beneficiário.

Tese Jurídica Oficial

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