Tema 10 - AREsp 2658767-SP — Informativo Edição 271 - Planos de Saúde V

É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde ao tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões, prescrito aos beneficiários com Síndrome de Down. É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde ao tratamento multidisciplinar, sem limitação de sessões, prescrito aos beneficiários com Síndrome de Down. É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde ao tratamento multidisciplinar , sem limitação de sessões, prescrito aos beneficiários com Síndrome de Down. O STJ firmou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde não podem negar a cobertura de tratamento multidisciplinar nem limitar o número de sessões quando esse tratamento for prescrito ao beneficiário com Síndrome de Down. A Corte ressaltou que a Síndrome de Down demanda acompanhamento contínuo por profissionais de diversas áreas, como fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia e psicopedagogia. A quantidade de sessões necessárias deve ser definida exclusivamente pelo médico assistente , conforme as necessidades clínicas do paciente, e não pela operadora do plano. O Tribunal considerou que a imposição de limites arbitrários de sessões ou a negativa de cobertura compromete a efetividade do tratamento, afronta a boa-fé objetiva e coloca o consumidor em manifesta desvantagem, caracterizando prática abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor. Assim, uma vez havendo prescrição médica para tratamento multidisciplinar, a operadora deve custeá-lo integralmente, sem impor restrições quantitativas incompatíveis com a indicação clínica.

Tema 10 - AREsp 2658767-SP

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