REsp 2.097.812-MG

A operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgias de transgenitalização e de plástica mamária com implantação de próteses em mulher transexual Os procedimentos de afirmação de gênero do masculino para o feminino são reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e foram também incorporados ao SUS, com indicação para o processo transexualizador, constando, inclusive, na tabela de procedimentos, medicamentos, órteses, próteses e materiais especiais do SUS, vinculados ao CID 10 F640 - transexualismo (atual CID 11 HA60 - incongruência de gênero), não se tratando, pois, de procedimentos experimentais. Os procedimentos que integram a redesignação sexual no sexo masculino e a plástica mamária incluindo prótese, descritos na Portaria 2.803/2013 do Ministério da Saúde, constam do anexo I do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS (Resolução ANS 465/2021), sem diretrizes de utilização, a saber: orquiectomia, amputação total do pênis, neovagina, reconstrução da mama com prótese, dentre outros. No processo transexualizador, a cirurgia plástica mamária reconstrutiva bilateral incluindo prótese mamária de silicone é procedimento que, muito antes de melhorar a aparência, visa à afirmação do próprio gênero, incluída no conceito de saúde integral do ser humano, enquanto medida de prevenção ao adoecimento decorrente do sofrimento causado pela incongruência de gênero, pelo preconceito e pelo estigma social vivido por quem experiencia a inadequação de um corpo masculino à sua identidade feminina. Tratando-se de procedimentos cirúrgicos prescritos pelo médico assistente, que não se enquadram nas exceções do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, que são reconhecidos pelo CFM e foram incorporados ao SUS para a mesma indicação clínica (CID 10 F640 - transexualismo, atual CID 11 HA60 - incongruência de gênero), e que estão listados no rol da ANS sem diretrizes de utilização, encontram-se satisfeitos os pressupostos que impõem à operadora do plano de saúde a obrigação de sua cobertura, conforme preconizado no projeto terapêutico singular norteado por protocolos e diretrizes vigentes para o processo transexualizador. A jurisprudência do STJ firmou-se no sentido de que o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico-hospitalar, enseja compensação por dano moral quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada da paciente. A operadora de plano de saúde é obrigada a custear cirurgias de transgenitalização e de plástica mamária com implantação de próteses em mulher transexual. O STJ decidiu que as operadoras de planos de saúde devem custear os procedimentos cirúrgicos de afirmação de gênero quando preenchidos os requisitos legais e médicos. A Corte ressaltou que essas cirurgias não possuem caráter estético ou experimental, mas integram o tratamento da incongruência de gênero, sendo reconhecidas cientificamente e incorporadas tanto pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) quanto pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, os procedimentos discutidos no caso, como a cirurgia de redesignação sexual e a reconstrução mamária com prótese, estão previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, sem diretrizes de utilização que limitem sua cobertura. Dessa forma, inexistindo exclusão legal prevista no art. 10 da Lei nº 9.656/1998, a operadora não pode negar o tratamento regularmente indicado pelo médico assistente. O Tribunal enfatizou que a cirurgia de reconstrução mamária com prótese, no contexto do processo transexualizador, não busca mera melhora estética. Trata-se de procedimento terapêutico destinado à afirmação da identidade de gênero e à promoção da saúde integral da paciente, prevenindo sofrimento psíquico, agravamento da incongruência de gênero e os impactos decorrentes do preconceito e da exclusão social. Por fim, o STJ reiterou que a negativa indevida de cobertura pode gerar indenização por danos morais quando provocar agravamento do sofrimento, abalo psicológico ou prejuízo à saúde da beneficiária.

Tese Jurídica Oficial

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