Tema 2 - REsp 2216842-SP — Informativo Edição 271 - Planos de Saúde V

Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tese julgada sob o rito do art. 1.036 do CPC - TEMA 1.069). Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico-assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador (Tese julgada sob o rito do art. 1.036 do CPC - TEMA 1.069). Havendo dúvida razoável sobre o caráter reparador ou meramente estético de cirurgia plástica indicada após cirurgia bariátrica , a operadora do plano de saúde pode instaurar junta médica para solucionar a divergência técnico-assistencial , desde que arque com os honorários dos profissionais envolvidos , sem impedir o acesso do beneficiário ao Poder Judiciário. O parecer da junta médica não vincula o juiz. O STJ definiu que, quando existir dúvida técnica legítima sobre a natureza de uma cirurgia plástica indicada após procedimento bariátrico, a operadora do plano de saúde não pode simplesmente negar a cobertura . Antes disso, pode recorrer ao procedimento da junta médica , previsto na regulamentação da saúde suplementar, para resolver a divergência entre o médico assistente e a operadora. Essa possibilidade, contudo, não é irrestrita. A divergência deve ser justificada e razoável , não servindo como mecanismo automático para retardar ou dificultar o tratamento do paciente. Além disso, todos os custos da junta médica devem ser suportados pela operadora , sem qualquer ônus para o beneficiário. Caso a junta conclua pela inexistência de indicação clínica da cirurgia, o paciente continua podendo recorrer ao Judiciário . O parecer emitido pela junta médica possui natureza técnica, mas não vincula o magistrado , que poderá valorar todas as provas produzidas no processo, inclusive laudos periciais judiciais e o parecer do médico assistente. A tese busca equilibrar dois interesses: evitar negativas arbitrárias de cobertura e, ao mesmo tempo, permitir que controvérsias médicas genuínas sejam resolvidas tecnicamente antes da judicialização.

Tema 2 - REsp 2216842-SP

Tese Jurídica Oficial

Decisões relacionadas

REsp 2.233.988-SP

CC 215.970-PR

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 3

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 6

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 5

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 1