REsp 2.049.636-SP

1ª Tese: É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição de recém-nascido no plano de saúde de titularidade de avô, sendo a genitora dependente/beneficiária desse plano. 2ª Tese: É abusiva a atitude da operadora que tenta descontinuar o custeio de internação do neonato que seja filho de dependente e neto do titular ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento. 1ª Tese: É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição de recém-nascido no plano de saúde de titularidade de avô, sendo a genitora dependente/beneficiária desse plano. Cinge-se a controvérsia a definir se a operadora é obrigada a inscrever o recém-nascido, filho de dependente e neto do titular, no plano de saúde, na condição de dependente, quando houver requerimento administrativo. Deve-se assegurar a inclusão no plano de saúde obstétrico, na condição de dependente, do recém-nascido filho do consumidor, o qual, por sua vez, pode ser do consumidor titular ou do consumidor dependente (arts. 12, III, "b", da Lei nº 9.656/1998; 23, II e III, da RN-ANS nº 428/2017, e 21, II e III, da RN-ANS nº 465/2021). A opção de inscrição do recém-nascido no plano de saúde é para filho do titular, bem como para filho de seu dependente. A lei emprega o termo "consumidor", possibilitando a inscrição não só do neonato filho do titular, mas também de seu neto no plano de saúde, na condição de dependente e não de agregado. Independentemente de haver inscrição do recém-nascido no plano de saúde do beneficiário-consumidor, da segmentação hospitalar com obstetrícia, possui o neonato proteção assistencial nos primeiros 30 (trinta) dias depois do parto, sendo considerado, nesse período, um usuário por equiparação, ao lado, portanto, de seu genitor titular ou genitor dependente (art. 12, III, "a", da Lei nº 9.656/1998). Assim, conclui-se que é ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição do recém-nascido no plano de saúde de titularidade do avô, seja a genitora dependente/beneficiária de plano individual ou coletivo. 2ª Tese: É abusiva a atitude da operadora que tenta descontinuar o custeio de internação do neonato que seja filho de dependente e neto do titular ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento. Cinge-se a controvérsia a definir se a operadora de plano de saúde deve continuar a custear tratamento médico de recém-nascido - filho de dependente e neto do titular - internado em UTI neonatal devido a problemas decorrentes de parto prematuro, quando ultrapassado o 30º (trigésimo) dia de seu nascimento. O esgotamento do prazo de 30 (trinta) dias após o parto não pode provocar a descontinuidade do tratamento médico-hospitalar, devendo haver a extensão do trintídio legal até a alta médica do recém-nascido. O recém-nascido sem inscrição no plano de saúde não pode ficar ao desamparo enquanto perdurar sua terapia, sendo sua situação análoga à do beneficiário sob tratamento médico, cujo plano coletivo foi extinto. Em ambas as hipóteses deve haver o custeio temporário, pela operadora, das despesas assistenciais até a alta médica, em observância aos princípios da boa-fé, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana. Nessas situações, exaurido o prazo legal, o neonato não inscrito, a título de contraprestação, deve ser considerado como se inscrito fosse, mesmo que provisoriamente, o que lhe acarreta não o ressarcimento de despesas conforme os valores de tabela da operadora, mas o recolhimento de quantias correspondentes a mensalidades de sua categoria, a exemplo também do que acontece com os beneficiários sob tratamento assistencial em planos extintos. Manutenção do equilíbrio econômico-financeiro da avença. É abusiva a atitude da operadora que tenta descontinuar o custeio de internação do neonato após ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento. 1ª Tese: É ilícita a conduta da operadora de plano de saúde que nega a inscrição de recém-nascido no plano de saúde de titularidade de avô , sendo a genitora dependente/beneficiária desse plano. 2ª Tese: É abusiva a atitude da operadora que tenta descontinuar o custeio de internação do neonato que seja filho de dependente e neto do titular ultrapassado o prazo de 30 (trinta) dias de seu nascimento . O Superior Tribunal de Justiça enfrentou duas importantes questões relacionadas à cobertura de recém-nascidos pelos planos de saúde. Na primeira, discutia-se se o filho de uma beneficiária dependente poderia ser incluído como dependente no plano de saúde cujo titular é o avô da criança. O STJ concluiu que sim. A Lei nº 9.656/1998 utiliza a expressão "consumidor", sem restringir o direito apenas ao filho do titular do plano. Assim, o recém-nascido também pode ser inscrito quando sua mãe é dependente regularmente vinculada ao contrato, não podendo a operadora tratá-lo apenas como agregado ou negar sua inclusão. Além disso, a legislação garante ao recém-nascido cobertura automática durante os primeiros 30 dias após o parto, independentemente de inscrição formal no plano, desde que o plano possua cobertura obstétrica . Nesse período, o neonato é considerado usuário por equiparação. Na segunda controvérsia, o Tribunal analisou a situação do recém-nascido internado em UTI neonatal que permanece hospitalizado após o término desses 30 dias. O STJ entendeu que a operadora não pode interromper o tratamento simplesmente porque o prazo legal expirou. A Corte aplicou os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, da segurança jurídica e da dignidade da pessoa humana para concluir que o tratamento deve ser mantido até a alta médica . Durante esse período, o recém-nascido deve ser tratado como se estivesse provisoriamente inscrito no plano, cabendo à família apenas o pagamento das mensalidades correspondentes à sua categoria, preservando-se o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Assim, o direito à continuidade do tratamento prevalece sobre a limitação temporal de 30 dias prevista na legislação.

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