REsp 2.167.934-SP

As operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear exames ou tratamentos realizados no exterior, a menos que haja uma cláusula contratual específica prevendo tal cobertura. Cinge-se a controvérsia sobre a obrigatoriedade ou não de custeio, pela operadora do plano de saúde, de exame realizado no exterior. O art. 10 da Lei 9.656/1998, que trata do plano-referência de assistência à saúde, obriga as operadoras à "cobertura assistencial médicoambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil". O art. 16, X, da mesma lei, estabelece que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com o art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, corresponde à "área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios". Nesse sentido, a interpretação do art. 1°, § 1°, I, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, à luz da regra do art. 10 da Lei 9.656/1998, leva à conclusão de que a área geográfica de abrangência, em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, é limitada ao território nacional. Ademais, a Terceira Turma do STJ já decidiu que "não há se falar em abusividade da conduta da operadora de plano de saúde ao negar a cobertura e o reembolso do procedimento internacional, pois sua conduta tem respaldo na Lei 9.656/98 (art. 10) e no contrato celebrado com a beneficiária" (REsp n. 1.762.313/MS, julgado em 18/9/2018, DJe de 21/9/2018). Assim, salvo por força de cláusula contratual, o legislador expressamente excluiu da operadora a obrigação de garantir a cobertura de tratamentos ou procedimentos realizados no exterior, não sendo aplicável, portanto, a regra do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998 nessas circunstâncias. As operadoras de planos de saúde não são obrigadas a custear exames ou tratamentos realizados no exterior , a menos que haja uma cláusula contratual específica prevendo tal cobertura. O STJ analisou se uma operadora de plano de saúde estaria obrigada a custear exame realizado fora do Brasil. A Corte partiu da interpretação do art. 10 da Lei 9.656/1998, que define o plano-referência de assistência à saúde como aquele que garante cobertura médico-ambulatorial e hospitalar realizada exclusivamente no Brasil . Além disso, o art. 16, X, da mesma lei exige que o contrato indique claramente a área geográfica de abrangência da cobertura. A Resolução Normativa 566/2022 da ANS define essa área como o espaço em que a operadora deve assegurar as coberturas contratadas, podendo ser nacional, estadual ou municipal , mas sempre dentro do território brasileiro . Assim, a legislação delimita expressamente a obrigação das operadoras ao território nacional. Não há abusividade na negativa de custeio internacional quando o contrato não prevê essa cobertura, pois a exclusão decorre da própria lei. O Tribunal também afastou a aplicação do § 13 do art. 10 da Lei 9.656/1998, que trata de substituição de procedimentos, pois essa regra não amplia a cobertura para além dos limites territoriais estabelecidos.

Tese Jurídica Oficial

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