Tema 9 - REsp 2215584-SP — Informativo Edição 271 - Planos de Saúde V

É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA. É abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista - TEA. É abusiva a recusa de cobertura , pela operadora do plano de saúde, de terapia multidisciplinar aos beneficiários com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA). O Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares indicadas para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA) . O tratamento do TEA, em regra, exige atuação integrada de diversos profissionais da saúde, como psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, fisioterapeutas e outros especialistas, conforme as necessidades individuais do paciente. Essas terapias não constituem procedimentos acessórios, mas integram o próprio tratamento da condição clínica. O STJ entendeu que a operadora do plano de saúde não pode negar essa cobertura com fundamento em limitações contratuais ou na ausência de determinado procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando houver indicação médica e o tratamento for necessário ao desenvolvimento do paciente. A decisão prestigia os princípios da boa-fé objetiva , da função social do contrato , da dignidade da pessoa humana e da proteção do consumidor , reconhecendo que a finalidade do contrato de assistência à saúde é garantir tratamento adequado à enfermidade coberta. Além disso, o entendimento está em sintonia com a proteção especial conferida às pessoas com deficiência pela Constituição Federal, pelo Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) e pela Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana), que reconhece a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. Assim, uma vez comprovada a necessidade clínica por meio de prescrição médica, a recusa injustificada da terapia multidisciplinar caracteriza prática abusiva e pode ser afastada pelo Poder Judiciário.

Tema 9 - REsp 2215584-SP

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