REsp 2.061.135-SP

As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões. De acordo com as normas regulamentares e manifestações da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; e a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. A ausência de previsão no rol da ANS de determinada técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, não afasta a obrigação de cobertura pela operadora; não justifica, por si só, a recusa de atendimento. É dizer, se a operadora tem a obrigação de cobrir consulta/avaliação com fisioterapeuta, deverá custear as sessões de fisioterapia indicadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo que o fisioterapeuta venha a utilizar; se a operadora tem a obrigação de cobrir consulta/avaliação com terapeuta ocupacional, deverá custear as sessões de terapia ocupacional indicadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo que o terapeuta ocupacional venha a utilizar; e assim também com relação ao fonoaudiólogo e demais profissionais de saúde. A fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol - sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo - e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões. Assim, as terapias multidisciplinares prescritas pelo médico assistente para o tratamento do beneficiário, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões. As terapias multidisciplinares prescritas por médico assistente para o tratamento de beneficiário de plano de saúde, executadas em estabelecimento de saúde, por profissional devidamente habilitado, devem ser cobertas pela operadora, sem limites de sessões. O STJ decidiu que, uma vez prescrita pelo médico assistente, a terapia multidisciplinar deve ser integralmente custeada pela operadora do plano de saúde, sem limitação do número de sessões, desde que seja realizada por profissional legalmente habilitado. A Corte destacou que a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece cobertura obrigatória e ilimitada para sessões com profissionais como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos. Além disso, o Tribunal esclareceu que o Rol da ANS prevê o procedimento a ser coberto (por exemplo, sessões de fisioterapia ou de terapia ocupacional), mas não precisa listar todas as técnicas, métodos ou abordagens que podem ser utilizadas pelo profissional durante o tratamento. Assim, se o procedimento está coberto pelo plano, a operadora não pode negar cobertura apenas porque a técnica empregada, como hidroterapia, fisioterapia neuromuscular, fonoterapia especializada ou outro método reconhecido pelo respectivo conselho profissional, não aparece expressamente no Rol da ANS. Segundo o STJ, cabe ao profissional habilitado escolher a técnica mais adequada ao tratamento do paciente, não podendo a operadora substituir o critério técnico do profissional assistente por uma interpretação restritiva do rol de procedimentos.

Tese Jurídica Oficial

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