REsp 2.221.399-SP

Os planos de saúde devem custear terapias multidisciplinares (como o método TREINI) para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento e paralisia cerebral. O atendimento deve ser realizado pela rede credenciada ou, caso não haja especialistas disponíveis, a operadora deve pagar diretamente ao prestador do serviço. A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, por ocasião do julgamento do EREsp n. 1.889.704/SP, em 8/6/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma do STJ que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de pacientes diagnosticados com transtorno global do desenvolvimento, prescritas para preservar a saúde, a dignidade e o desenvolvimento do beneficiário. No caso, o Tribunal de origem, ao julgar o recurso de apelação interposto pela parte recorrente, concluiu pela ausência de obrigatoriedade do custeio do tratamento multidisciplinar TREINI a menor diagnosticado com paralisia cerebral. Dessa forma, a decisão recorrida encontra-se em dissonância com a jurisprudência consolidada pelo STJ, que determina a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos multidisciplinares por planos de saúde a menores diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento e paralisia cerebral. Assim, determina-se que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar do beneficiário, pelo método TREINI, por meio de profissional integrante da rede credenciada ou, na ausência deste, que o reembolso seja realizado diretamente ao prestador do serviço, nos termos do § 1º do art. 4º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS. Os planos de saúde devem custear terapias multidisciplinares (como o método TREINI) para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento e paralisia cerebral . O atendimento deve ser realizado pela rede credenciada ou, caso não haja especialistas disponíveis, a operadora deve pagar diretamente ao prestador do serviço. O STJ reafirmou a obrigatoriedade de cobertura, pelos planos de saúde, de tratamentos multidisciplinares prescritos para crianças e adolescentes diagnosticados com transtornos globais do desenvolvimento e paralisia cerebral . A decisão está alinhada ao entendimento firmado pela Segunda Seção no EREsp 1.889.704/SP. Naquele julgamento, embora tenha sido reconhecida a taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS , a Corte manteve a conclusão de que é abusiva a recusa de cobertura de terapias especializadas prescritas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, quando destinadas à preservação da saúde, da dignidade e do desenvolvimento do paciente. No caso concreto, o Tribunal de origem havia afastado a obrigação de custeio do tratamento multidisciplinar pelo método TREINI para uma criança com paralisia cerebral. O STJ considerou essa conclusão incompatível com sua jurisprudência consolidada e determinou a cobertura do tratamento. Quanto à forma de prestação, a regra é que o atendimento seja realizado por profissional integrante da rede credenciada . Se a operadora não disponibilizar profissional habilitado para realizar o tratamento, deverá haver o pagamento direto ao prestador , conforme o art. 4º, § 1º, da Resolução Normativa ANS nº 566/2022.

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