Tese 4 - REsp 2098930-RJ — Informativo Edição 270 - Planos de Saúde IV

Nos planos de saúde em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde, e o desembolso mensal do beneficiário não pode ser superior à contraprestação paga. Nos planos de saúde em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde, e o desembolso mensal do beneficiário não pode ser superior à contraprestação paga. Art. 19, II, "b", da RN-ANS n. 465/2022. Nos planos de saúde em regime de coparticipação, a cobrança não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora e o respectivo prestador de serviços de saúde , e o desembolso mensal do beneficiário não pode ser superior ao valor da contraprestação (mensalidade) paga . O STJ reafirmou que a coparticipação nos planos de saúde é um mecanismo legítimo de compartilhamento dos custos assistenciais entre a operadora e o beneficiário, mas sua utilização deve observar limites que impeçam a imposição de encargos excessivos ao consumidor. A controvérsia dizia respeito aos critérios para a cobrança da coparticipação em contratos de assistência à saúde. A Corte observou que esse modelo contratual busca desestimular o uso desnecessário dos serviços médicos, sem comprometer o acesso do usuário ao tratamento de que necessita. Para preservar esse equilíbrio, o STJ adotou os parâmetros atualmente previstos no art. 19, II, "b", da Resolução Normativa ANS nº 465/2022 . Segundo essa regulamentação, a coparticipação não pode ultrapassar 50% do valor negociado entre a operadora e o prestador do serviço de saúde . Além disso, o total desembolsado pelo beneficiário a título de coparticipação em determinado mês não pode superar o valor da própria mensalidade do plano de saúde. Esses limites concretizam os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da proteção do consumidor, evitando que a coparticipação transforme o plano de saúde em serviço financeiramente inviável ou represente obstáculo ao acesso aos cuidados médicos. Assim, embora seja válida a cobrança de coparticipação, ela deve respeitar os limites regulatórios estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), impedindo cobranças desproporcionais ou abusivas.

Tese 4 - REsp 2098930-RJ

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