REsp 2.112.090-SP

A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado. O art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998, dispõe que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos planos privados de assistência à saúde devem constar dispositivos que indiquem com clareza, dentre outros, a área geográfica de abrangência, a qual, de acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), corresponde à área em que a operadora fica obrigada a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelo beneficiário, podendo ser nacional, estadual, grupo de estados, municipal ou grupo de municípios (art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa n. 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, I, da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS). Por sua vez, o art. 2º da Resolução Normativa n. 259/2011 da ANS (atual art. 2º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS) acrescenta que a operadora deverá garantir o atendimento integral dessas coberturas no município onde o beneficiário os demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência e da área de atuação do produto. Assim como no SUS (art. 2º, I, Decreto n. 7.508/2011), a saúde suplementar trabalha com o conceito de regiões de saúde (agrupamentos de municípios limítrofes), o qual é dirigido às operadoras com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam (art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa n. 259/2011 - atual art. 1º, § 1º, V, da Resolução Normativa n. 566/2022); tal conceito, portanto, não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas. Não é razoável que o beneficiário seja obrigado a custear o seu deslocamento para receber atendimento fora do município de demanda integrante da área geográfica de abrangência estabelecida no contrato, sobretudo em município que sequer é limítrofe a este, ainda que sejam ambos da mesma região de saúde, especialmente considerando que a distância entre os municípios de uma mesma região de saúde pode ser bastante longa, ainda mais para quem necessita de tratamento médico. Logo, seguindo a diretriz do art. 4º da Resolução Normativa n. 259/2011 (atual art. 4º da Resolução Normativa n. 566/2022 da ANS), conclui-se que, se, no município de demanda, não houver prestador da rede assistencial apto a realizar o serviço ou o procedimento demandado, caberá à operadora, no prazo regulamentar, garantir o atendimento em: (i) prestador não integrante da rede assistencial no município de demanda; ou (ii) prestador, integrante ou não da rede assistencial, em município limítrofe ao município de demanda; ou (iii) prestador, integrante ou não da rede assistencial, em município não limítrofe ao município de demanda, mas integrante da mesma região de saúde deste, garantindo o transporte - ida e volta - do beneficiário; ou (iv) prestador, integrante ou não da rede assistencial, em município não integrante da região de saúde do município de demanda, garantindo o transporte - ida e volta - do beneficiário. A operadora de plano de saúde tem a obrigação de custear o transporte do beneficiário sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda integrante da área de abrangência do plano, o atendimento precisar ocorrer em município não limítrofe. O STJ analisou a responsabilidade das operadoras de planos de saúde quando o beneficiário não encontra, em seu município, profissional ou estabelecimento apto a realizar o procedimento contratado. A Lei nº 9.656/1998 determina que os contratos de plano de saúde indiquem sua área geográfica de abrangência, isto é, o espaço territorial em que a operadora deve assegurar todas as coberturas contratadas. As Resoluções da ANS complementam essa disciplina ao estabelecer que o atendimento deve, preferencialmente, ocorrer no próprio município onde o beneficiário demanda o serviço. Quando isso não for possível, por inexistência ou indisponibilidade de prestador, a operadora deve buscar alternativas. A prioridade é oferecer atendimento no próprio município, ainda que fora da rede credenciada; se isso não for viável, deve encaminhar o paciente para município limítrofe. Apenas na impossibilidade dessas opções é admissível o encaminhamento para município não limítrofe. Nessa última hipótese, o STJ entendeu que não é razoável transferir ao paciente o custo do deslocamento. Se a própria operadora não disponibilizou rede apta a prestar o atendimento contratado no local devido, ela deve suportar também as despesas de transporte de ida e volta, garantindo o efetivo acesso ao tratamento. A Corte ressaltou que o conceito de "região de saúde", utilizado pela ANS para organizar a prestação dos serviços, não pode servir para restringir direitos do consumidor. Municípios pertencentes à mesma região podem estar separados por longas distâncias, tornando incompatível exigir que o beneficiário arque com os custos do deslocamento.

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