Tese 6 - REsp 1846636-SP — Informativo Edição 270 - Planos de Saúde IV

O aumento por sinistralidade, aplicado de forma complementar ao reajuste por variação de custos, exige comprovação do acréscimo na proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do contrato, apuradas no período de doze meses consecutivos anteriores à data-base. O aumento por sinistralidade, aplicado de forma complementar ao reajuste por variação de custos, exige comprovação do acréscimo na proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do contrato, apuradas no período de doze meses consecutivos anteriores à data-base. O aumento por sinistralidade , aplicado de forma complementar ao reajuste por variação de custos , exige comprovação do acréscimo na proporção entre despesas assistenciais e receitas diretas do contrato , apuradas no período de doze meses consecutivos anteriores à data-base. O Superior Tribunal de Justiça definiu que o reajuste por sinistralidade dos planos de saúde coletivos não pode ser aplicado de forma automática ou baseada em critérios genéricos. Para que esse aumento seja válido, a operadora deve demonstrar, de maneira objetiva, que houve efetivo crescimento da relação entre as despesas assistenciais suportadas pelo plano e as receitas obtidas com aquele contrato. A sinistralidade representa justamente esse índice de utilização do plano pelos beneficiários. Quando as despesas médicas, hospitalares e assistenciais aumentam de forma significativa em comparação com as receitas provenientes das mensalidades, pode haver justificativa para um reajuste adicional, além daquele destinado à recomposição da inflação ou da variação dos custos do setor. O STJ esclareceu que essa comprovação deve observar um critério técnico uniforme: a comparação entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do contrato deve ser realizada com base nos doze meses consecutivos anteriores à data-base do reajuste . Esse parâmetro evita reajustes arbitrários, baseados em períodos isolados ou em informações incompletas. A decisão prestigia os princípios da transparência , da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual , assegurando que o reajuste por sinistralidade corresponda efetivamente ao aumento do risco econômico do contrato e não seja utilizado como mecanismo de elevação indiscriminada das mensalidades. Assim, se a operadora não comprovar adequadamente o aumento da sinistralidade segundo os critérios fixados pelo STJ, o reajuste poderá ser considerado abusivo e passível de revisão judicial.

Tese 6 - REsp 1846636-SP

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