Tema 5 - EDcl no REsp 2193073-SP — Informativo Edição 271 - Planos de Saúde V

É lícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não especificado no rol da ANS. É lícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não especificado no rol da ANS. É lícita a negativa de cobertura pela operadora do plano de saúde de medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol não especificado no rol da ANS. O STJ entendeu que a operadora de plano de saúde não é obrigada a custear medicamento de uso domiciliar à base de canabidiol quando esse tratamento não estiver previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS . A decisão está em consonância com a orientação consolidada do Tribunal de que o rol da ANS possui natureza taxativa mitigada . Isso significa que, em regra, a cobertura do plano limita-se aos procedimentos e medicamentos previstos no rol, admitindo-se exceções apenas nas hipóteses estabelecidas pela legislação e pela própria jurisprudência. No caso específico, o medicamento possuía duas características relevantes: era de uso domiciliar e não estava previsto no rol da ANS . Nessas circunstâncias, inexistindo obrigação legal ou contratual específica de cobertura, a negativa da operadora foi considerada legítima. O STJ ressaltou que a autorização da ANVISA para comercialização do medicamento ou a existência de prescrição médica não tornam automática a obrigação de custeio pelo plano de saúde. A cobertura depende da legislação aplicável e da inclusão do tratamento nas hipóteses de cobertura obrigatória.

Tema 5 - EDcl no REsp 2193073-SP

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