REsp 2.089.439-SP

Em planos de saúde coletivos, os índices anuais da ANS aplicáveis aos planos individuais não servem como substitutivos dos reajustes por sinistralidade, devendo o percentual adequado ser apurado por cálculos atuariais, caso reconhecida a abusividade. Cinge-se a controvérsia a saber se, em planos de saúde coletivos, é juridicamente possível substituir os reajustes por sinistralidade pelos índices anuais da ANS aplicáveis a planos individuais, à luz dos arts. 421 e 478 do CC, art. 20 da LINDB e art. 35-E, § 2º, da Lei n. 9.656/1998. No caso, a Corte de origem expurgou os reajustes por sinistralidade por ausência de justificativa atuarial idônea e determinou a substituição pelos percentuais anuais da ANS para contratos individuais. O acórdão recorrido concluiu que a cláusula de reajuste por sinistralidade não é, por si, abusiva, mas a validade dos percentuais aplicados dependia de "justificação idônea, fundada em cálculos atuariais claros e precisos", inexistente nos autos, razão pela qual determinou o expurgo e a substituição pelos índices da ANS para contratos individuais. Ocorre que o Superior Tribunal de Justiça já sedimentou entendimento acerca da licitude da cláusula de contrato de plano de saúde coletivo que estabelece reajuste em razão da variação de custos ou do aumento de sinistralidade, devendo o magistrado, diante do caso concreto, verificar eventual abusividade do reajuste efetivamente aplicado. Registre-se também que "os contratos coletivos, independentemente do número de beneficiários, têm forma de custeio diferente dos contratos individuais/familiares, sendo que só a estes últimos são aplicáveis os índices aprovados pela ANS" (AgInt no REsp n. 2.008.784/SP, Rel. Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 27/3/2023). Assim, "no plano coletivo, o reajuste anual é apenas acompanhado pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de abusos, não havendo que se falar, portanto, em aplicação dos índices previstos aos planos individuais" (AgInt no AREsp n. 1.155.520/SP, Rel. Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 7/2/2019, DJe de 15/2/2019). Portanto, se reconhecida a abusividade da cláusula contratual de reajuste, o percentual adequado para fins de manutenção do equilíbrio atuarial deverá ser apurado em fase de cumprimento de sentença, por meio de cálculos atuariais, sendo inaplicáveis, para fim de reajustes por sinistralidade, as determinações de cálculo da ANS. Nos planos de saúde coletivos , o índice anual de reajuste definido pela ANS para planos individuais não pode ser usado para substituir um reajuste por sinistralidade considerado abusivo . Se o reajuste por sinistralidade for considerado abusivo, o percentual adequado deverá ser definido por cálculos atuariais , preservando o equilíbrio econômico e atuarial do contrato. O STJ reconhece que a cláusula de plano coletivo que prevê reajuste em razão da variação de custos ou aumento da sinistralidade é, em princípio, lícita. O problema está no percentual concretamente aplicado: diante de alegação de abusividade, é necessário verificar se houve justificação atuarial idônea, com cálculos claros e precisos . O STJ também destacou que os planos coletivos possuem forma de custeio diferente dos planos individuais e familiares. Por isso, os índices anuais fixados pela ANS para os contratos individuais não são aplicáveis aos coletivos ; nesses últimos, a ANS acompanha os reajustes para fins de monitoramento e prevenção de abusos.

Tese Jurídica Oficial

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