REsp 2.108.270-SP

O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado se houver extrato detalhado que demonstre o aumento proporcional das despesas em relação às receitas, apuradas nos 12 meses anteriores à data de aniversário do contrato. O propósito recursal é decidir sobre a apuração, em liquidação de sentença, do índice de reajuste por aumento de sinistralidade aplicado pela operadora do plano de saúde coletivo. Esclarece a Agência Nacional de Saúde - ANS, sobre o reajuste anual de planos coletivos, que a justificativa do percentual proposto deve ser fundamentada pela operadora e seus cálculos (memória de cálculo do reajuste e a metodologia utilizada) disponibilizados para conferência pela pessoa jurídica contratante com o mínimo de 30 dias de antecedência da data prevista para a aplicação do reajuste. O reajuste por aumento de sinistralidade só pode ser aplicado pela operadora, de forma complementar ao reajuste por variação de custo, se e quando demonstrado, a partir de extrato pormenorizado, o incremento na proporção entre as despesas assistenciais e as receitas diretas do plano, apuradas no período de doze meses consecutivos, anteriores à data-base de aniversário considerada como mês de assinatura do contrato. Além de responder administrativamente, perante a ANS, por eventual infração econômico-financeira ou assistencial, a aplicação do reajuste pela operadora, sem comprovar, previamente, o aumento de sinistralidade, torna abusiva a cobrança do beneficiário a tal título. Se a operadora, em juízo, é instada a apresentar o extrato pormenorizado que demonstra o aumento da sinistralidade e permanece inerte, outra não pode ser a conclusão senão a de que é indevido o reajuste exigido, por ausência do seu fato gerador, impondo-se, pois, o seu afastamento; do contrário, estar-se-ia autorizando o reajuste sem causa correspondente, a ensejar o enriquecimento ilícito da operadora. O reajuste por aumento de sinistralidade em plano de saúde coletivo somente pode ser aplicado se a operadora apresentar extrato detalhado que demonstre o aumento proporcional das despesas assistenciais em relação às receitas , apuradas nos 12 meses anteriores à data de aniversário do contrato. O STJ reafirmou que o reajuste por sinistralidade nos planos de saúde coletivos não pode ser aplicado de forma automática ou com fundamento em justificativas genéricas. Segundo a regulamentação da ANS , a operadora deve demonstrar, de forma objetiva e transparente, a existência de aumento da sinistralidade, apresentando a memória de cálculo, a metodologia utilizada e um extrato detalhado que evidencie o crescimento da relação entre as despesas assistenciais e as receitas do plano, considerando os 12 meses consecutivos anteriores ao aniversário do contrato. Esse reajuste possui natureza complementar ao reajuste por variação de custos e somente é legítimo quando efetivamente comprovado seu fato gerador. Se, em processo judicial, a operadora é intimada a apresentar essa documentação e permanece inerte, presume-se inexistente a comprovação do aumento da sinistralidade. Nessa hipótese, o reajuste é considerado abusivo , devendo ser afastado, pois sua cobrança sem demonstração do correspondente aumento das despesas configuraria enriquecimento sem causa da operadora.

Tese Jurídica Oficial

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