REsp 2.064.964-SP

A equoterapia e a musicoterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. Cinge-se a controvérsia em verificar o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor com transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde - ANS, a Segunda Seção deste Tribunal negou provimento a recurso de operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o Tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA). Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código n. 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução n. 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário com transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. A equoterapia e a musicoterapia possuem cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde quando prescritas para beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista (TEA). O STJ reafirmou que, embora o rol de procedimentos da ANS seja, em regra, taxativo , essa circunstância não autoriza as operadoras de planos de saúde a negar tratamentos indispensáveis ao atendimento multidisciplinar de pessoas com transtorno do espectro autista (TEA). No caso concreto, o médico assistente prescreveu psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia como parte do tratamento de uma criança com TEA. A operadora recusou a cobertura sob o argumento de que essas terapias não constavam expressamente do rol da ANS. A Corte entendeu que essa negativa é abusiva. A equoterapia e a musicoterapia são reconhecidas como métodos eficazes de reabilitação da pessoa com deficiência e integram o tratamento multidisciplinar frequentemente necessário às pessoas com transtornos globais do desenvolvimento. Por isso, quando houver prescrição médica , as operadoras devem custear essas terapias. Quanto à psicopedagogia, o STJ esclareceu que ela pode ser compreendida dentro da cobertura obrigatória das sessões de psicologia, desde que voltada ao tratamento terapêutico do paciente. Contudo, essa obrigação não se estende , salvo previsão contratual expressa, ao acompanhamento realizado em ambiente escolar, domiciliar ou por profissionais da área pedagógica com finalidade exclusivamente educacional.

Tese Jurídica Oficial

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