REsp 2.197.574-SP

A negativa injustificada de tratamento pelo plano de saúde não causa dano moral automático. Para que exista o dever de indenizar, o paciente deve comprovar que a recusa provocou um abalo psicológico real e significativo, demonstrando que a situação vivenciada ultrapassou os limites de um simples transtorno do cotidiano. A controvérsia está em definir se a recusa indevida de cobertura médico-assistencial por operadora de plano de saúde configura, por si só, dano moral presumido ( in re ipsa ). O caso concreto volta-se à análise de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por beneficiário de plano de saúde, em razão da recusa de custeio de tratamento multidisciplinar para paciente com Transtorno do Espectro Autista. Em um sistema constitucional que consagra o direito à vida como garantia fundamental e inclui o direito à saúde na categoria dos direitos sociais, pode parecer dispensável, à primeira vista, a comprovação da efetiva lesão aos direitos da personalidade na hipótese de recusa indevida da operadora de plano de saúde em custear determinado tratamento. No entanto, dessa simples recusa, sem o exame das circunstâncias do caso concreto e das consequências dela advindas, não é possível extrair, em toda e qualquer hipótese, ter a vítima sofrido grave lesão aos direitos da personalidade, a impedir o reconhecimento do dano moral presumido ( in re ipsa ). Com efeito, a recusa de cobertura médico-assistencial pode resultar de inúmeros fatores, desde a existência de dúvida interpretativa das cláusulas contratuais até a contínua modificação das normas regulamentares, passando, ainda, pela indesejada oscilação da jurisprudência dos tribunais, aspectos que, de antemão, já atenuam o grau de reprovabilidade da conduta, a depender do contexto no qual ela está inserida. A diversidade quase que ilimitada dos tipos de tratamento médico e dos riscos a que se submete o paciente em caso de recusa a determinada terapia influencia diretamente na alteração de seu estado anímico, a ensejar ou não o reconhecimento de dano moral indenizável. Por fim, ainda devem ser sopesadas as consequências dessa recusa, não só sob o aspecto do agravamento da condição de saúde do paciente, mas também do maior ou menor abalo da sua condição psicológica. Destarte, a necessidade de ponderação de todos esses aspectos em cada caso submetido à apreciação judicial impede reconhecer a existência de dano moral in re ipsa apenas com base na recusa injustificada de cobertura médico-assistencial pelas operadoras de planos de saúde. No caso concreto, prevaleceu o voto da Ministra Nancy Andrighi no sentido de que "as circunstâncias dos autos, respeitosamente, não se restringem à simples interrupção da cobertura médico-assistencial por parte da operadora de plano de saúde, tratando-se, em verdade, "da interrupção abrupta da cobertura médico-assistencial devida a menor portador de transtorno do espectro autista, seguida da omissão da operadora em assegurar a continuidade do tratamento do beneficiário extremamente dependente do serviço de assistência à saúde, causando-lhe, assim, prejuízo no seu desenvolvimento", o que autoriza presumir "a alteração anímica da vítima hipervulnerável [...] em grau suficiente para ultrapassar o mero aborrecimento ou dissabor decorrente do inadimplemento contratual; caracterizadora, portanto, do dano moral". A negativa injustificada de tratamento pelo plano de saúde não causa dano moral automático . Para que exista o dever de indenizar, o paciente deve comprovar que a recusa provocou um abalo psicológico real e significativo , demonstrando que a situação vivenciada ultrapassou os limites de um simples transtorno do cotidiano. O STJ revisitou o entendimento sobre a responsabilidade civil das operadoras de plano de saúde em casos de negativa indevida de cobertura médica. A Corte reconheceu que a recusa injustificada de tratamento é conduta ilícita e pode gerar indenização. Todavia, entendeu que isso não significa, automaticamente, existência de dano moral presumido em toda e qualquer hipótese. Segundo o Tribunal, a simples negativa contratual, isoladamente considerada, não basta para concluir que houve efetiva violação grave aos direitos da personalidade do paciente. É necessário analisar concretamente fatores como: a gravidade da situação médica; o risco ao paciente; a urgência do tratamento; o impacto psicológico da recusa; e as consequências práticas da interrupção terapêutica. O STJ observou ainda que recusas podem decorrer de dúvidas interpretativas legítimas sobre cláusulas contratuais, alterações regulatórias ou oscilações jurisprudenciais, circunstâncias que podem reduzir o grau de reprovabilidade da conduta. Por isso, a configuração do dano moral exige demonstração de que a situação efetivamente ultrapassou o mero inadimplemento contratual. No caso concreto, porém, o Tribunal reconheceu o dano moral porque a negativa envolveu criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA ) , submetida à interrupção abrupta de tratamento multidisciplinar essencial ao seu desenvolvimento. Nessa hipótese, a condição de hipervulnerabilidade do paciente e os prejuízos ao tratamento permitiram presumir abalo psíquico relevante.

Tese Jurídica Oficial

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