REsp 2.235.175-RS

Os planos de saúde são obrigados a cobrir exames e procedimentos necessários ao tratamento de câncer, independentemente de a lista da ANS ser considerada taxativa ou exemplificativa. A controvérsia diz respeito à ação de tratamento médico-hospitalar em que a parte autora pleiteou a autorização e cobertura de cirurgia de prostatovesiculectomia radical laparoscópica pela técnica robótica, indicada pelo médico assistente para tratamento de neoplasia maligna de próstata. Sobre a questão, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento dos EREsps n. 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, consolidou orientação no sentido da taxatividade mitigada do rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), admitindo flexibilização em situações excepcionais. Diante desse entendimento, a necessidade de cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos na listagem deve ser analisada em cada caso, podendo ser admitida de forma excepcional, desde que esteja amparada em critérios técnicos. No recente julgamento da ADI n. 7.265/DF, o Supremo Tribunal Federal conferiu, conforme a Constituição, interpretação ao § 13 do art. 10 da Lei n. 9.656/1998, incluído pela Lei n. 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que preenchidos, cumulativamente, os seguintes requisitos: "(i) prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado; (ii) inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR); (iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS, necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível; e (v) existência de registro na Anvisa". Dessa forma, as Turmas que compõem a Segunda Seção do STJ têm entendido que é obrigatório o custeio pelos planos de saúde de exames e procedimentos para o tratamento de câncer, sendo irrelevante a discussão a respeito da natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS. Os planos de saúde são obrigados a cobrir exames e procedimentos necessários ao tratamento de câncer , independentemente de a lista da ANS ser considerada taxativa ou exemplificativa. O STJ reafirmou o entendimento de que o tratamento oncológico possui proteção especial no sistema de saúde suplementar, impondo aos planos de saúde o dever de custear procedimentos indispensáveis ao combate do câncer, ainda que não constem expressamente do rol da ANS. No caso analisado, discutia-se a cobertura de cirurgia robótica indicada para tratamento de câncer de próstata. A operadora negava o procedimento sob o argumento de ausência de previsão específica no rol da ANS. A Corte destacou que o tema do rol da ANS foi tratado pela Segunda Seção do STJ no julgamento do chamado rol taxativo mitigado , segundo o qual a ausência do procedimento na lista da ANS não impede automaticamente a cobertura quando presentes requisitos técnicos específicos. Além disso, o Tribunal lembrou que o STF, ao julgar a ADI 7.265/DF , fixou critérios para cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, exigindo, entre outros pontos: prescrição médica fundamentada; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na ANVISA. Contudo, o STJ ressaltou que, em matéria oncológica, a jurisprudência vem reconhecendo de forma particularmente ampla a obrigatoriedade de cobertura, justamente pela gravidade da doença e pela necessidade de assegurar tratamento adequado e contínuo ao paciente. Assim, a discussão sobre o rol da ANS perde relevância quando se trata de procedimentos necessários ao tratamento do câncer devidamente indicados pelo médico responsável.

Tese Jurídica Oficial

Decisões relacionadas

REsp 2.233.988-SP

CC 215.970-PR

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 3

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 6

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 5

Edição 140 - PROCESSO ADMINISTRATIVO DISCIPLINAR - III - Tese 1