AgInt no REsp 2.014.786-DF

A cobertura da órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional é devida, não havendo impedimento nos arts. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e 17, parágrafo único, VII, da RN nº 465/2021. O cerne da controvérsia diz respeito à obrigatoriedade de custeio, pelo plano de saúde, das despesas com o fornecimento da prótese craniana. Ressalte-se que a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça sedimentou o entendimento de que "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/1998 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual art. 17, VII, da RN n. 465 /2021, visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp 1.893.445/SP, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 4/5/2023.). Ademais, o referido entendimento igualmente não esbarra nas teses firmadas pela Segunda Seção, por ocasião do julgamento dos EREsp 1.886.929/SP e EREsp 1.889.704/SP (DJe 3/2022). Isso, porque "a lei estabelece que as operadoras de planos de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo, a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas. Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). Portanto, deve a operadora do plano de saúde custear o referido tratamento ou reembolsar a parte autora "quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada", nos termos do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 (EAREsp 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). A cob ertura da órtese craniana para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional é devid a, não havendo impedimento nos arts. 10, VII, da Lei nº 9.656/1998 e 17, parágrafo único, VII, da RN nº 465/2021. O Superior Tribunal de Justiça reafirmou que os planos de saúde devem custear órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional , especialmente em recém-nascidos e crianças. A operadora havia negado cobertura com base no art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 e no art. 17 da Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar , que tratam de limitações à cobertura de órteses e próteses. O STJ entendeu que esses dispositivos não impedem a cobertura quando a órtese é necessária para tratamento médico e possui finalidade terapêutica relevante. No caso, a órtese craniana é utilizada para corrigir deformidades cranianas e evitar a necessidade de cirurgia futura , além de prevenir possíveis prejuízos funcionais ao desenvolvimento da criança. Assim, embora a órtese não esteja vinculada diretamente a um procedimento cirúrgico, ela desempenha função terapêutica essencial, podendo inclusive substituir intervenção cirúrgica mais invasiva . Dessa forma, a negativa de cobertura é considerada indevida, devendo a operadora custear o tratamento ou reembolsar o beneficiário caso ele tenha arcado com as despesas.

Tese Jurídica Oficial

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