Segredo de Justiça I - Info 856 — Informativo 856 - STJ

A operadora de plano de saúde deve cobrir hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, quando prescritas para tratamento de paralisia cerebral. O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde, de hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit, prescritos para o tratamento de beneficiário diagnosticado com paralisia cerebral. Isso posto, das normas regulamentares da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), extraem-se duas conclusões: a primeira, de que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários, independentemente da doença que os acomete; a segunda, de que a operadora deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador apto a executá-lo a escolha da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado. Por conseguinte, infere-se que a ausência de previsão no rol da ANS de determinada técnica, método, terapia, abordagem ou manejo a ser utilizado pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, não afasta a obrigação de cobertura pela operadora; não justifica, por si só, a recusa de atendimento. No tocante ao tratamento clínico experimental, o art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, exclui a sua obrigatoriedade de cobertura, pela operadora de plano de saúde. E, de acordo com o art. 17, parágrafo único, I, da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, que regulamenta o art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998, são tratamentos clínicos experimentais aqueles que: a) empregam medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) são considerados experimentais pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia - CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) fazem uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24. Com relação à terapia pelo método Pediasuit, não há norma do Conselho Federal de Medicina (CFM) que a defina como tratamento clínico experimental. De seu turno, o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (Coffito) reconheceu a sua eficácia, atribuindo a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para o utilizar nas sessões de fisioterapia e terapia ocupacional. Importante acrescentar que o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), que codifica e enumera todos os procedimentos fisioterapêuticos reconhecidos pelo conselho, após a análise de evidência científica e análise técnico-financeira de custo operacional, elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas (como o protocolo Pediasuit) dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos. O Coffito, portanto, reconheceu a eficácia da terapia pelo método Pediasuit e atribuiu a fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a competência para utilizá-lo durante o atendimento aos pacientes, razão pela qual o procedimento não se enquadra na hipótese do art. 10, I, da Lei n. 9.656/1998. Com relação às terapias pelo método Bobath, a ANS, desde 2015, afirma, expressamente, que estão incluídas nos procedimentos clínicos ambulatoriais e hospitalares de reeducação e reabilitação neurológtica, reeducação e reabilitação neuro-músculo-esquelética e reeducação e reabilitação no retardo do desenvolvimento psicomotor ou ainda nas consultas com fisioterapeuta e nas sessões com terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo e psicólogo, todos esses previstos no rol da ANS sem quaisquer diretrizes de utilização. Com relação à hidroterapia, o Coffito disciplinou a especialidade profissional de fisioterapia aquática, considerada a utilização da água nos diversos ambientes e contextos, em quaisquer dos seus estados físicos, para fins de atuação do fisioterapeuta no âmbito da hidroterapia, dentre outras técnicas. Já o RNPF elenca a fisioterapia aquática (hidroterapia) - individual e em grupo - dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos. Destarte, na hipótese, as terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento da beneficiária devem ser cobertas pela operadora, seja porque a hidroterapia e as terapias pelos métodos Pediasuit e Bobath são utilizadas durante as sessões de fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia, todas estas previstas no rol da ANS, em número ilimitado e sem quaisquer diretrizes de utilização; seja porque, a partir dos parâmetros delineados pela ANS, não podem ser consideradas experimentais A operadora de plano de saúde deve cobrir hidroterapia e terapias multidisciplinares pelos métodos Bobath e Pediasuit , quando prescritas para tratamento de paralisia cerebral. O Superior Tribunal de Justiça decidiu que operadoras de plano de saúde devem cobrir terapias indicadas por médico para tratamento de paralisia cerebral , como hidroterapia e terapias multidisciplinares baseadas nos métodos Bobath e Pediasuit. A Corte destacou que o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar prevê sessões com profissionais como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e psicólogos sem limitação de quantidade , cabendo ao profissional de saúde definir a técnica ou método mais adequado ao tratamento. Assim, o fato de determinado método terapêutico específico não constar expressamente no rol da ANS não autoriza, por si só, a recusa da cobertura, se o procedimento principal estiver previsto. O Tribunal também afastou o argumento de que os métodos seriam experimentais. O método Pediasuit é reconhecido pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, e o método Bobath está incorporado a procedimentos de reabilitação neurológica já previstos no rol da ANS. A hidroterapia, por sua vez, integra a fisioterapia aquática, igualmente reconhecida como procedimento fisioterapêutico. Dessa forma, tratando-se de técnicas utilizadas dentro de procedimentos cobertos e não consideradas experimentais, a operadora não pode negar o tratamento indicado pelo médico assistente .

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